O que garante um seguro de saúde?

O seguro de saúde cobre riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde, conforme as coberturas previstas nas condições do contrato, com os limites nelas fixados.

Estão disponíveis no mercado dois tipos de Seguro de Saúde:

A) Seguros de Reembolso

B) Seguros de Redes Convencionadas ou de Assistência (Managed Care)

A) Reembolso: nos seguros de reembolso as Pessoas Seguras suportam a totalidade da despesa, solicitando posteriormente a comparticipação ou reembolso dessas despesas junto da sua Seguradora, nos termos com esta contratados.

Nestes seguros, a escolha dos prestadores de cuidados de saúde (entidades hospitalares, médicos, unidades de saúde, etc.) é livre e da exclusiva responsabilidade da Pessoa Segura.

B) Redes Convencionadas: também são designados por Managed Care ou de Rede,  e existem duas possibilidades:

1. A Pessoa Segura recorre a um prestador que integra a Rede Convencionada com quem a Seguradora estabeleceu acordos, suportando apenas, nos casos em que assim está estabelecido, o co-pagamento definido no contrato celebrado com a Seguradora.

Ou, alternativamente:

2. A Pessoa Segura recorre a um prestador que não integra a referida rede, funcionando o contrato como se de um seguro clássico de reembolso se tratasse.

Neste segundo caso a percentagem de comparticipação por parte da Seguradora é inferior aquela que seria assegurada no âmbito da rede convencionada (estamos em presença do que se denomina por Seguro Misto).

Garantias que podem ser contratadas: as Seguradoras comercializam um seguro de base idêntico, que consiste num plano de protecção que pode incluir diversos tipos de coberturas.

Esta base pode configurar diferentes limites anuais de responsabilidade da Seguradora, maiores ou menores percentagens de comparticipação nos gastos efectuados pela Pessoa Segura, ou introdução de franquias distintas.

Coberturas:  ao abrigo de cada garantia ficam cobertas na percentagem e com os limites definidos nas Condições Particulares da Apólice as seguintes situações:

Internamento Hospitalar: cuidados de saúde efectuados em ambiente hospitalar.

• Diária;
• Honorários médicos e cirúrgicos;
• Outras Despesas de internamento (no que se refere às cirurgias que exijam utilização de meios hospitalares, embora por período de duração inferior a 24 horas, a prática do mercado é distinta, podendo estas situações estar incluídas no âmbito das coberturas "Internamento hospitalar" ou, em alternativa, "Ambulatório", consoante o produto comercializado por cada seguradora).

Ambulatório: os seguintes cuidados de saúde: consultas de clínica geral, consultas de especialidade, exames complementares de diagnóstico (análises clínicas, imagiologia - RX convencional TAC tomografia axial computorizada, electrocardiogramas, ecografias, ressonâncias magnéticas entre outras) e tratamentos.

Medicamentos:  aquisição de medicamentos, desde que prescritos por um médico.

Próteses e ortóteses:  despesas resultantes da compra de:

Próteses – aparelhos que substituem um órgão ou um membro, na totalidade ou em parte reproduzindo-lhes, se possível, as formas e exercendo a mesma função - próteses oculares; próteses auditivas,  pace maker, pernas, mãos e braços electrónicos ou articulados;

Ortóteses – aparelhos que auxiliam um órgão ou um membro a desempenhar a sua função - ortóteses auditivas, óculos - aros e/ou lentes e lentes de contacto.

Partos: despesas efectuadas com parto natural, cesariana ou interrupção involuntária da gravidez.

Estomatologia: despesas decorrentes de consultas médicas, tratamentos do foro estomatológico e próteses dentárias.

Subsídio Diário: a Seguradora obriga-se a pagar uma importância diária fixa enquanto subsistir o internamento da Pessoa Segura até um prazo máximo acordado nas Condições Particulares do contrato.

A eficácia das garantias anteriormente explicitadas depende de prescrição médica própria.

Exclusões: são excluídos do âmbito de cobertura do seguro de saúde determinados riscos. Destacam-se, por serem os mais comuns, os seguintes:

• Doenças ou ferimentos que sejam consequentes da prática de quaisquer actos dolosos ou gravemente culposos da Pessoa Segura;
• Doenças pré-existentes, ou seja, qualquer doença ou lesão de que a Pessoa Segura deveria ter conhecimento, cujos sintomas eram evidentes, ou pela qual recebeu aviso médico ou tratamento antes da data da celebração do contrato de seguro;
• Perturbações resultantes do consumo excessivo de álcool, estupefacientes e narcóticos;
• Hemodiálise;
• Tratamentos em sanatórios, termas, casa de repouso e outros estabelecimentos similares;
• Consultas, tratamentos e cirurgias do foro estético ou plástico, salvo se derivados de acidente ocorrido, ou doença manifestada, durante a vigência do contrato;

Capitais Seguros: os limites anuais de reembolso por pessoa são definidos caso a caso, em função da preferência de cada um, e resultantes da negociação efectuada com a Seguradora.

Estes limites são estipulados por cada tipo de garantia contratada.

Seguro de Saúde?